Podstawy teoretyczne próby dynamicznej Nakieli.

W 1892r Ewald udowodnił, że grzebienie baniek kanałów półkolistych posiadają stałą, samoczynną aktywność, którą uczony nazwał napięciem błędnikowym. Ta aktywność bioelektryczna jest przekazywana na całą muskulaturę ciała, utrzymując jej napięcie czyli tonus. Po zniszczeniu jednego błędnika u żaby, Ewald zarejestrował wzrost napięcia przywodzicieli i zginaczy w kończynie po stronie przeciwnej i brak napięcia prostowników i odwodzicieli w kończynie po stronie uszkodzonego błędnika. Prawie sto lat później tę informację Ewalda wykorzystał Nakiela (1) do stworzenia testu dynamicznego, przydatnego w diagnostyce otoneurologicznej do różnicowania uszkodzeń obwodowych i ośrodkowych. Dziś już wiemy, że ta samoczynna aktywność bioelektryczna błędników jest przekazywana na mięśnie somatyczne ciała nie bezpośrednio do rdzenia kręgowego, ale przez móżdżek (2, 3). Dlatego w wyniku czynności spoczynkowej błędnika powstaje odruch przedsionkowo-móżdżkowo-oczny i odruch przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowy. W teście dynamicznym Nakieli bada się samoistne odruchy przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowe. Utrzymywanie prawidłowej równowagi ciała w spoczynku, w warunkach fizjologicznych uzależnione jest od symetrycznej czynności podstawowej obu błędników oraz od symetrycznej sprawności półkul móżdżku. W warunkach fizjologicznych spoczynkowe bodźce bioelektryczne płynące z obu błędników do sprawnych półkul móżdżku powoduje, że kończyny górne wyciągnięte do przodu przy zamkniętych oczach pozostają w miejscu, nie rozchodzą się. Wyjaśnienie tego zjawiska przedstawię w oparciu o oryginalną rycinę nr 7, która była prezentowana podczas wykładu habilitacyjnego.

0 cm             0 cm	0 cm                0 cm

Ryc. 7

Ryc.7.  Mężczyzna S. J., l. 32. Układ równowagi sprawny. Wyniki reakcji przedsionkowo-móżdżkowo-ocznej i przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowej po symetrycznych bodźcach kalorycznych w teście Ruttina, zarejestrowane w 180" od zakończenia podawania bodźca.

a) 280ml - 44°C - 40"

b) 280ml - 20°C - 40"

Na ryc. 7a przedstawiono symetryczne pobudzenie błędników bodźcem ciepłym. W obu błędnikach wystąpiło odgięcie kinocilium w kierunku łagiewki. Bodźce płynące z prawego błędnika do lewej półkuli móżdżku wywołują jej pobudzenie. Pobudzenie lewej półkuli móżdżku wywołuje oczopląs w prawo i przywodzenie prawej kończyny górnej. Jednoczesne pobudzenie bodźcem ciepłym lewego błędnika powoduje pobudzenie prawej półkuli móżdżku, w wyniku czego powstaje oczopląs w lewo i przywodzenie lewej kończyny górnej. Widzimy, że wektory tych sił działają w przeciwnych kierunkach, są równe i wzajemnie się znoszą. Dlatego nie obserwuje się oczopląsu i zbaczania kończyn górnych.

Na ryc. 7b pokazano schemat jednoczesnego pobudzenia błędników wodą zimną. W obu błędnikach wystąpiło odgięcie kinocilium w kierunku kanału. Bodźce płynące z błędników do półkul móżdżku wywołują ich symetryczne hamowanie. Wektory tych sił działają również w przeciwnych kierunkach, są równe i wzajemnie się znoszą. Dlatego również nie obserwujemy oczopląsu i zbaczania kończyn górnych. Jednak w warunkach fizjologicznych przy symetrycznej stymulacji błędników bodźcem ciepłym możemy również obserwować przywodzenie obu kończyn górnych jak to przedstawiono na rycinie nr 8. Ta rycina również była prezentowana w wykładzie habilitacyjnym.

4 cm               4 cm	10 cm             10 cm
a	b

Ryc. 8

Ryc. 8. Kobieta K.T., l. 23. Układ równowagi sprawny. Zastosowano test Ruttina - 280ml - 44°C - 40". Reakcja przedsionkowo-móżdżkowo-oczna i przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowa zarejestrowana w 80" (a) i w 180" (b) od zakończenia stosowania bodźca kalorycznego.

a) pierwsza faza odruchów - pobudzenie półkul móżdżku.

b) druga faza odruchów - hamowanie półkul móżdżku.

Widzimy, że po symetrycznym pobudzeniu błędników bodźcem ciepłym możemy uzyskać przywodzenie kończyn górnych (w tym przypadku o 4 cm). Natomiast w drugiej fazie, w czasie hamowania półkul móżdżku obserwujemy symetryczne odwodzenie kończyn górnych o 10 cm. Nie rejestrowano reakcji oczopląsowej. Uszkodzenie półkuli móżdżku przy symetrycznej czynności błędników powoduje odwodzenie kończyny górnej po stronie zdrowej półkuli móżdżku. Taki model reakcji u osoby ze sprawnym układem równowagi możemy wywołać stosując test Ruttina z asymetrycznym zimnym bodźcem kalorycznym - ryc.1. Jest to oryginalna rycina, która była prezentowana jako pierwsza w wykładzie habilitacyjnym.

0 cm                 25 cm	30 cm             35 cm
a	b

Ryc. 1

Ryc. 1. Pacjentka M. E., l. 21. Układ równowagi sprawny. Zastosowano test Ruttina z asymetrycznym bodźcem kalorycznym: UP - 230 ml - 20°C - 40". Ul - 280 ml - 20°C - 40".

a) reakcja w 100" od zakończenia bodźca

b) reakcja w 210" od zakończenia bodźca

Większy bodziec z zimną wodą do ucha lewego wywołał większe hamowanie prawej półkuli móżdżku, dzięki czemu powstał oczopląs w prawo i odwodzenie lewej kończyny górnej w lewo. Przywodzeniu prawej kończyny górnej zapobiega wyhamowana lewa półkula móżdżku. Taki obraz odruchów przedsionkowo-móżdżkowo-ocznych i przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych obserwuje się przy uszkodzeniu prawej półkuli móżdżku. Po wygaśnięciu oczopląsu wystąpiło odwodzenie prawej kończyny górnej w prawo, oraz dalsze odwodzenie lewej kończyny górnej w lewo (ryc. 1b). U ludzi zdrowych, o wygórowanych odruchach przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych, obserwowano odwodzenie kończyn do kąta 180°. Obustronne wyhamowanie półkul móżdżku bodźcem zimnym wywołało podobny obraz rozchodzenia się kończyn jaki obserwuje się u psów po doświadczalnym usunięciu móżdżku (ryc.2).

Ryc. 2. Skutki zniszczenia całego móżdżku (u góry) i samego robaka (u dołu).(Andre - Thomas, wg. Wolsha).

Podobny obraz asymetrycznego odwodzenia kończyny górnej możemy uzyskać, stosując mniejsze ilości wody i krótszy czas wlewania - ryc. 3a. Unikamy wtedy w większym stopniu zjawiska adaptacji przedsionkowej.

0 cm               13 cm	0 cm              10cm

    a                                                                                                        b

Ryc. 3

Ryc. 3. Mężczyzna J. J., l. 50. Układ równowagi sprawny. Próby kaloryczne -bodźce asymetryczne:

a) UP - 10ml - 20°C - 5".  UL - 100ml - 20°C - 20".

b) UP - 10ml - 44°C - 5".  UL - 100ml - 44°C - 20".

Reakcje przedsionkowo-móżdżkowo-oczne i przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowe zarejestrwane w 170" od zakończenia stosowania bodźców kalorycznych. Większa ilość zimnej wody wlana do lewego ucha powoduje większe hamowanie prawej półkuli móżdżku, co powoduje wywołanie oczopląsu w prawo oraz odwodzenie lewej kończyny górnej w lewo. Przywodzeniu prawej kończyny górnej zapobiega nieznaczne hamowanie lewej półkuli móżdżku. Na ryc. 3b przedstawiono wynik reakcji przedsionkowo-móżdżkowo-ocznej i przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowej po asymetrycznym pobudzeniu błędników wodą o temperaturze 44°C. Intensywniejsze pobudzenie lewego błędnika powoduje większe pobudzenie prawej półkuli móżdżku, co w efekcie wywołuje oczopląs w lewo oraz przywodzenie lewej kończyny górnej. Odwodzeniu prawej kończyny górnej zapobiega nieznaczne pobudzenie lewej półkuli móżdżku. Reakcje jakie uzyskano w odruchach przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych, przedstawionych na ryc. 3a i 3b, są podobne do tych jakie uzyskuje się w próbie dynamicznej Nakieli, wahadłowego marszu w miejscu u chorych z uszkodzeniem prawej półkuli móżdżku (4) i u chorych z uszkodzeniem prawego błędnika (1). U chorego z uszkodzeniem prawej półkuli móżdżku w próbie własnej obserwuje się obrót w lewo przy wykonywaniu próby z lewą kończyną dolną wysuniętą do przodu i brak obrotu z wysuniętą do przodu prawą kończyną dolną. Natomiast przy uszkodzeniu prawego błędnika w próbie własnej obserwuje się obrót w prawo przy wykonywaniu próby z lewą kończyną dolną wystawioną do przodu i brak obrotu przy wystawionej do przodu prawej kończynie dolnej. Przedstawiam jeszcze schemat reakcji przedsionkowo-móżdżkowo-ocznych i przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych po symetrycznej stymulacji bodźcem zimnym u chorego po usunięciu guza z lewej półkuli móżdżku (ryc. 14a), oraz schemat tych samych reakcji po symetrycznej stymulacji ciepłą wodą, u chorego po uszkodzeniu lewego błędnika (ryc. 14b). Są to również reakcje podobne jakie uzyskuje się podczas badania samoistnych odruchów przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych w próbie własnej. Rycina 14 była również prezentowana w wykładzie habilitacyjnym.

20 cm              0 cm	6 cm              0 cm

a                                                                                                     b

Ryc. 14

Ryc. 14.

a) Chory D.E., l.37. Stan po operacji guza lewej półkuli móżdżku przed 10 latami.  Rejestruje się oczopląs samoistny w lewo przy oczach zamkniętych. Pobudliwość błędników w teście Fitzgeralda-Hallpikea - symetryczna. W teście Toroka stwierdzono "vestibular decruitment" w uch prawym, wskaźnik - 0,9. Test Ruttina - 280ml - 20°C - 40". Reakcja zarejestrowana w 90" od zakończenia stosowania bodźca kalorycznego.

b) Chora S.A., l. 40. Niedowład kanałowy po stronie lewej. Oczopląsu samoistnego przy oczach zamkniętych nie stwierdza się. Obecny oczopląs położeniowy w prawo w pozycji na lewym boku. Test Ruttina -280ml - 44°C - 40". Reakcja zarejestrowana w 90" od zakończenia stosowania bodźca kalorycznego. Podstawy teoretyczne własnej próby dynamicznej w obwodowych uszkodzeniach błędnika po dokonanej habituacji i odwróceniu się odruchów przedsiokowo-móżdżkowo-rdzeniowych omówiono w rozdziale "habituacja przedsionkowa".

Powrócę  jeszcze do podręcznika "Otoneurologia kliniczna" pod redakcją G. Janczewskiego, do którego często byłem odsyłany. Przedstawię jak w tym podręczniku opisywane są samoistne odruchy przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowe w uszkodzeniach błędnika i uszkodzeniu półkuli móżdżku. Odruchy te nazywa się odruchami przedsionkowo-rdzeniowymi a nie odruchami przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowymi. Bień (5) w rozdziale "Zespoły obwodowego i ośrodkowego uszkodzenia narządu przedsionkowego" - pisze, że w uszkodzeniach przedsiokowych w próbie mijania i zbaczania obie kończyny górne w jednakowym stopniu zbaczają w kierunku uszkodzonego błędnika. W kolejnej informacji dotyczącej uszkodzenia półkuli móżdżku autor pisze - cyt. "Ataksja w próbie chodu czy zbaczanie w próbie mijania tylko jednej kończyny również przemawia za uszkodzeniem półkuli móżdżku". Z informacji tej nie wiemy, która kończyna górna zbacza i w jakim kierunku. Kubiczkowa (6) przy prezentacji próby wskazywania (mijania) Baranyego pisze -cyt. "W uszkodzeniach przedsionkowych pojawia się mijanie obu rąk w stronę wolnej fazy oczopląsu. W uszkodzeniu móżdżku odchyla się w stronę ogniska tylko jedna ręka". Przy prezentacji próby zbaczania możemy się dowiedzieć - cyt. "W uszkodzeniach obwodowych zbaczanie ramion występuje obustronnie w kierunku wolnej fazy oczopląsu. W uszkodzeniach ośrodkowych występuje jednostronne zbaczanie ramienia w stronę ogniska".

Na zakończenie jeszcze raz przypominam, że przy uszkodzeniu błędnika i półkuli móżdżku po tej samej stronie, np. prawej, obserwujemy następujące samoistne odruchy przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowe. Przy uszkodzeniu błędnika obserwujemy przywodzenie lewej kończyny w kierunku uszkodzonego błędnika. Prawa kończyna pozostaje w miejscu. Po uszkodzeniu prawej półkuli móżdżku obserwujemy odwodzenie lewej kończyny w lewo. Prawa kończyna pozostaje w miejscu. Należy przypomnieć o wcześniejszych moich obserwacjach dotyczących badania chorych z uszkodzeniami obwodowego narządu przedsionkowego przy pomocy próby Manna. Chorzy mieli wyraźne kłopoty z utrzymywaniem równowagi przy wystawionej do przodu kończynie dolnej po stronie uszkodzonego błędnika (często padanie na stronę uszkodzonego błędnika). Natomiast przy wystawionej do przodu kończynie dolnej po stronie zdrowego błędnika badani mogli lepiej utrzymywać równowagę, ponieważ tendencji do padania na stronę uszkodzonego błędnika mogli przeciwdziałać (blokować) przy pomocy wystawionej do przodu kończynie dolnej po stronie zdrowego błędnika (7). Obserwacje te mogą być wykorzystywane w diagnostyce obwodowych uszkodzeń narządu przedsionkowego.

PIŚMIENNICTWO.

1. Nakiela J.: Study of the usefulness of the modified Unterberger test in determining efficiency of the equilibrium system. Doctoral thesis. Łódź, Military Medical Academy, 1978.

2. Barany R.: Some new methods for funcional testing of the vestibular apparatus and the cerebellum. Nobel Lecture, September 11, 1916.

3. Nakiela J.: The vestibulo-cerebellar system according to the latest investigations and interpretation of the author. Lecture at the examination for the degree of assistant professor. Łódź, Military Medical Academy. 1990.

4. Nakiela J.: Study on the efficiency of the equilibrium system following lesions of the cerebellar hemisheres (clinical study). Łódź, Military Medical Academy 1990.

5. Bień S.: Zespoły obwodowego i ośrodkowego uszkodzenia narządu przedsionkowego. Podręcznik Otoneurologia kliniczna pod redakcją G. Janczewskiego. Warszawa, 1986. PZWL.

6. Kubiczkowa J.: Próby statokinetyczne. Podręcznik Otoneurologia kliniczna pod redakcją G. Janczewskiego, Warszawa 1986. PZWL.

7. Nakiela J.: Estimation of the sensitized Romberg test in the peripheral lesions of the vestibular organ. Medical News 1987, 40, 730-733.

Wykład habilitacyjny w głosowaniu tajnym został oceniony bardzo dobrze. Zatem Rada Wydziału Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi w oparciu o mój dorobek naukowy, pracę habilitacyjną, kolokwium habilitacyjne i wykład habilitacyjny podjęła uchwałę o nadaniu mi stopnia naukowego doktora habilitowanego. Gratulacje z tej okazji złożył mi Dziekan Wydziału Lekarskiego płk. Prof. Dr hab. Jan Goch (ZOBACZ FILM).

 FILM

Rada Wydziału Lekarskiego WAM zaakceptowała moje odkrycia naukowe w całości.

Ktokolwiek chciałby podważyć te odkrycia musiałby merytorycznie to uzasadnić. Przyznam, że byłem szczęśliwy i dumny, że udało mi się cały ten trudny i skomplikowany proces dla mnie doprowadzić do takiego finału. Dokumenty związane z habilitacją - (praca habilitacyjna, 3 opinie recenzentów, 10 odbitek prac naukowych, pytania i odpowiedzi z przebiegu kolokwium habilitacyjnego, wykład habilitacyjny), zostały z Wojskowej Akademii Medycznej w ciągu miesiąca przesłane do Centralnej Komisji do spraw tytułu naukowego i stopni naukowych. Zgodnie z obowiązującymi przepisami Centralna Komisja w ciągu sześciu miesięcy zobowiązana była do zatwierdzenia lub odmowy zatwierdzenia Uchwały Rady Wydziału Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Minął pełny rok a ja nie otrzymałem żadnej odpowiedzi. Dopiero w 1992r otrzymałem informację, że Centralna Komisja odmówiła zatwierdzenia Uchwały Rady Wydziału Lekarskiego WAM w oparciu o tekst opinii recenzenta CK, którą również otrzymałem. Przedstawię teraz pełny tekst opinii recenzenta CK, prof.dr hab.med. Grzegorza Janczewskiego.